Listériose : bien que justifiée, l’intervention du MAPAQ a été inadéquate sous plusieurs aspects

Québec (Québec), 2 juin 2009 – Madame Raymonde Saint-Germain, protectrice du citoyen, a présenté le rapport d’enquête concernant la gestion de la crise de listériose associée aux fromages québécois. Elle s’est prononcée sur les questions suivantes :

L’intervention du ministère de la Santé et des Services sociaux était-elle adéquate?
La listériose est une maladie causée par la bactérie Listeriamonocytogenes. Pour un adulte en santé, cette bactérie n’occasionnegénéralement pas de problèmes graves. Pour certaines personnes cependant, ellepeut entraîner des conséquences majeures, dont des infections du sang, desméningites et des fausses couches. Elle peut même conduire au décès. Elle estdangereuse particulièrement pour les personnes à risque (femmes enceintes,personnes avec un système immunitaire affaibli, personnes âgées). Ainsi, dupoint de vue de la protection de la santé publique, il est important d’agirrapidement lorsque l’on constate une augmentation rapide des cas (éclosion) enraison des conséquences graves de la maladie. Donc, le MSSS était justifié dedéclarer une éclosion de listériose le 19 août 2008.

Le MAPAQ a-t-il eu raison de procéder à l’élimination des fromages ayant fait l’objet de rappels ainsi que des produits susceptibles d’être entrés en contact avec ces fromages?

L’opération d’élimination massive des fromages portionnés chez lesdétaillants était justifiée en raison :

  • de l’augmentation du nombre de cas de listériose;
  • du fait que de la Listeria avait été trouvée dans des meules de fromage intactes provenant de deux usines québécoises faisant affaire avec le même distributeur auprès de 300 détaillants;
  • du fait que des analyses démontraient la contamination croisée chez plusieurs commerces au détail. Ainsi, les fromages pasteurisés autant que les fromages au lait cru ou les charcuteries pouvaient être contaminés.

N’y avait-il pas d’autres options?

Notre enquête nous a permis de conclure du bien-fondé de l’option retenuepar le MAPAQ compte tenu de l’information dont ce dernier disposait. L’autreoption étudiée, soit la mise sous saisie des fromages le temps de procéder àdes tests n’était pas possible parce que :

  • pour établir un programme d’échantillonnage représentatif, il aurait fallu analyser au moins 15 échantillons de fromages et d’environnement dans quelque 300 commerces de vente au détail. Or, il était impossible d’analyser près de 4 500 échantillons simultanément en laboratoire;
  • malgré la prise d’échantillons, il y avait un risque que la listeria soit toujours présente dans les comptoirs de vente ou dans certains fromages. Un seul fromage contaminé pouvait contaminer les autres et l’environnement du commerce de détail. L’éclosion aurait ainsi pu se poursuivre plus longtemps.

Y a-t-il eu des lacunes dans la gestion de cette crise?

Nous avons constaté des manquements, dont les suivants :

  • lacunes dans les méthodes d’enquête lors des toxi-infections alimentaires (par exemple, avoir pris seulement des échantillons de fromages portionnés au lieu de meules intactes). Ces lacunes ont entraîné des rappels prématurés, avant même d’avoir identifié la source de contamination;
  • lacunes dans la procédure de gestion de crise, notamment dans l’évaluation des risques;
  • non-respect par le MAPAQ de ses propres normes d’intervention (pas de distinction entre les types de fromages et pas d’évaluation des risques);
  • procédure d’intervention et d’échantillonnage non uniforme et systématique. Les interventions ont été déterminées au cas par cas. Elles ont donc varié d’une entreprise à l’autre;
  • absence de plan de communication;
  • aspects économiques considérés tardivement dans la gestion de la crise.

Avant la crise, l’inspection régulière était-elle adéquate?

  • Les usines de transformation de fromage au lait cru et thermisé n’étaient pas inspectées assez régulièrement.
  • Les entreprises qui procédaient elles-mêmes à des tests voyaient leurs registres vérifiés seulement lors de ces inspections.
  • Les inspecteurs du MAPAQ qui assuraient le suivi auprès de ces usines n’étaient pas spécialisés dans ce domaine.
  • En ce qui a trait aux détaillants, le MAPAQ ne tenait pas compte, dans les bonnes pratiques recommandées, du risque de contamination croisée entre les aliments prêts à consommer.

Faut-il compenser les fabricants?
Spécifiquement, le Protecteur du citoyen recommande une compensation surla base de l’équité pour deux entreprises qui ont vécu une situationparticulière résultant de l’action du MAPAQ : la «Société coopérative agricolede l’Ile-aux-Grues» et la «Fromagerie Blackburn». En effet, ces deuxentreprises ont fait l’objet de rappels réalisés sur la base d’une enquêtepartielle et de données incomplètes. Certains de leurs produits ont été reliésà tort à l’éclosion de listériose puisqu’ils avaient été contaminés aucommerce de détail et non à l’usine, ce qui a créé une situation inéquitablepour ces entreprises.

Le Protecteur du citoyen recommande par ailleurs d’apporter un soutienfinancier ponctuel aux usines de transformation de fromage au lait cru etthermisé sous la responsabilité du MAPAQ afin qu’elles puissent adapter, leplus rapidement possible, leur processus de production aux nouvelles exigencesen matière de contrôle microbiologique. Certaines usines artisanales peuventen effet éprouver des difficultés à financer les mises à niveau renduesnécessaires par l’augmentation rapide des contrôles exercés par le MAPAQdepuis la crise.

Faut-il compenser les détaillants?
Le Plan de développement et de croissance du secteur des fromages finsquébécois, annoncé le 3 octobre 2008, prévoit une aide aux détaillants pourfaire face aux conséquences de la crise de listériose. Pour mesurer à cestade-ci l’adéquation du plan par rapport aux besoins de ce secteurconsécutifs à la crise, le Protecteur du citoyen croit opportun que le MAPAQévalue ce programme d’aide allouée aux commerces de détail afin de s’assurerqu’il réponde adéquatement aux objectifs de soutien énoncés dans sa loiconstitutive et sa mission.

Si une éclosion semblable survenait aujourd’hui, les pratiques devraient-elles être différentes?
Le rapport du Protecteur du citoyen compte 13 recommandations visant unemeilleure gestion des éclosions de toxi-infections alimentaires par leministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation et le ministèrede la Santé et des Services sociaux. Ces recommandations ont trait notamment àdes stratégies de prévention ciblées auprès des groupes à risque, à laprocédure d’échantillonnage et à la méthode d’enquête, à l’application desnormes d’intervention, au plan d’intervention en situation d’urgence et decrise alimentaire, aux mesures d’autocontrôle mises en oeuvre par les usinesde transformation laitière, à la communication pour les situations d’urgenceet de crise, à la formation du personnel d’inspection responsable des usineslaitières, et à l’inspection des usines de transformation de fromage.

Site(s) extérieur(s) cité(s) dans cet article :

Ministère de l’agriculture des pêcheries et de l’alimentation du Québec (MAPAQ)
http://www.mapaq.gouv.qc.ca

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